La chirurgie micrographique (chirurgie de Mohs) associe une analyse microscopique de la totalité de la pièce d'excision, à une cartographie permettant de repérer la position de la tumeur sur des coupes congelées, obtenues dans l'heure qui suit l'excision. Cette approche permet une réduction des marges d'exérèse et assure une excision complète de la tumeur.

Le principe de la chirurgie micrographique selon Mohs a été élaboré par le Dr. Frédéric E. MOHS dans les années 40. Depuis les années 70 les coupes histologiques sont effectuées avec des cryomicrotomes. En parallèle les allemands ont développé une technique sur des coupes paraffinées qu'on appelle SLOW – MOHS ou technique de Breuninger (Tübinger Torte). Les deux techniques permettent de traiter des carcinomes cutanés, des mélanomes in situ, et quelques tumeurs du tissu conjonctif avec un double but : 1) s'assurer avec le maximum de sécurité que l'excision est en tissu sain ; 2) réduire les marges d'excision à un minimum.

La base clinique - pathologique

Les différentes tumeurs cutanées ont souvent une extension tumorale infraclinique, invisible à la surface de la peau. Cette extension peut se faire en profondeur ou de manière asymétrique. Dans le cas de tumeurs récidivantes, qui ont déjà été excisées et éventuellement couvertes par un lambeau, cette extension peut être multifocale et très étendue. ( Fig 1)Evaluer l'extension de cette invasion tumorale est souvent impossible cliniquement et pose le problème de la marge d'excision appropriée.

Fig 1

La dimension de cette marge dépend de l'aspect clinique et histologique de la lésion. Elle va être un compromis entre le risque de ne pas être en tissu sain et la nécessité d'épargner la peau saine autour de la tumeur, souhaitable pour une reconstruction fonctionnelle et esthétique appropriée. Des marges insuffisantes exposent à une récidive tumorale ; des marges excessives impliquent une perte inutile de peau saine. Devant une telle situation, pour connaître avec précision l'extension d'une tumeur, il faut avoir recours à la chirurgie micrographique selon Mohs.

L'examen en histopathologie classique ne permet pas d'avoir un contrôle de toute la circonférence d'excision. Statistiquement, il a été démontré que dans les carcinomes basocellulaires, 20 % des excisions étaient non totales, alors que le rapport histologique décrivait une excision totale (Fig 2).

Fig 2

Le principe de la Chirurgie micrographique selon MOHS

Dans chirurgie classique on prend une marge de sécurité (3 – 10 mm selon la tumeur) et on coupe en pathologie la pièce en tranche(zone bleu). En chirurgie extemporanée on prélève quelques zones jugées suspectes par le chirurgien (zone rouges dans le schéma) pour examiner en pathologie avant l’excision (Fig 2), Les deux approches n'évalue qu'un petit pourcentage (5%) du pourtour de la tumeur. L'analyse par chirurgie micrographique permet de visualiser la totalité des marges d'exérèse et de localiser précisément toutes les zones tumorales résiduelles ( Fig 3).La marge de sécurité est réduit à 1 – 2 mm.

Une intervention par chirurgie micrographique selon Mohs est une suite d'excisions et d'analyses histologiques, jusqu'à obtenir du tissu sain. Ainsi on peut reconstruire le défect cutané en ayant une certitude de l'ordre de 99% d'être en tissu sain, avec un minimum de perte de peau saine péri-lésionnelle. Les interventions s'effectuent en anesthésie locale et sans hospitalisation.

Le chirurgien (Mohs Surgeon) va effectuer l'excision, l'interprétation histologique et la reconstruction. C'est la base principale pour garantir le faible taux de récidive démontré dans la littérature. Les trois fonctions dans une même personne offrent une meilleure maîtrise de l'ensemble des étapes et d'être plus précis dans les reprises. C'est la base incontournable pour des excisions de la lèvre, des paupières, du nez et des oreilles, où les tumeurs peuvent être étendues et le tissu sain disponible limité. La reconstruction sera alors effectuée selon la technique chirurgicale la plus appropriée avec des bonnes résultats esthétique

Les indications de la chirurgie micrographique selon MOHS

Les carcinomes basocellulaires (CBC) «à haut risque» constituent la majorité des indications. Les critères de sélection recommandés par les associations américaines et européennes de chirurgie micrographique sont les suivants:

Critères histopathologiques

• CBC infiltrant, sclérodermiforme, micronodulaire, syringomateux
• CBC présentant une infiltration périnerveuse
• Carcinome annexiel microkystique
• Naevomatose basocellulaire

Critères cliniques

Les critères cliniques font appel à l'expérience et à l'appréciation du médecin.

• Les CBC du visage qui vont nécessiter une excision dont la dimension sera telle que la reconstruction devra être faite par une reconstruction complexe (greffe de peau, lambeau). En face d'une telle situation si l'exérèse est incomplète, il existe un risque de transposition de zones tumorales à distance du site primaire et il est alors très difficile de les localiser ou d'évaluer leur extension.
• CBC siégeant sur le nez, les paupières, les sourcils ou la région péribuccale. ( Zone H = High risk zone) Dans ces régions il est important de préserver au maximum le tissu sain.
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• Fig 4

Les autres indications de la chirurgie micrographique sont les carcinomes spinocellulaires excisés incomplètement ou avec une infiltration cutanée profonde ou périnerveuse, les dermatofibrosarcomes protubérans et certains lentigo maligna. Pour ces deux derniers cancers, il est recommandé de traiter la pièce opératoire par une fixation en formol avec un enrobage en paraffine (SLOW – MOHS). Dans certains cas, en alternative à la chirurgie micrographique, une analyse histopathologique conventionnelle est possible avec une reconstruction différée. Il faut toutefois réaliser que l'analyse histologique conventionnelle ne vas pas «visualiser» l'ensemble des bords de la pièce d'excision d'où un risque plus important de récidive.